Direktur Utama BPJS Kesehatan Prihati Pujowaskito mengingatkan rumah sakit agar tidak melakukan kecurangan atau fraud dalam penyelenggaraan layanan kesehatan. Peringatan itu disampaikan kepada perwakilan rumah sakit yang menjadi mitra baru dalam penandatanganan komitmen pencegahan kecurangan.
Prihati meminta manajemen rumah sakit menghindari berbagai penyimpangan administrasi yang berpotensi ditemukan saat pemeriksaan. Ia menyebut laporan mengenai direktur rumah sakit yang meminta maaf karena kecolongan dalam kasus semacam itu masih kerap ditemui.
Penyimpangan Administrasi Jadi Perhatian
Dalam arahannya di Kantor BPJS, Jakarta Pusat, Rabu (28/10/2026), Prihati menekankan pentingnya pencegahan sejak proses administrasi layanan berlangsung. Ia meminta rumah sakit tidak membiarkan varian penyimpangan berkembang hingga memicu temuan pemeriksaan.
“Hindari sekali lagi varian-varian atau penyimpangan-penyimpangan administrasi dan menyebabkan dalam pemeriksaan-pemeriksaan ditemukan,” ungkap Prihati. Pesan tersebut ditujukan kepada pihak rumah sakit agar pengawasan internal dilakukan secara lebih ketat.
Prihati juga menyinggung sejumlah contoh yang telah muncul ke ruang publik. Salah satunya berkaitan dengan kasus di Gresik, ketika pasien dengan diare dan dehidrasi berat tercatat masuk dalam penanganan yang lebih berat.
“Beberapa contoh banyak, bahkan ada yang sudah masuk ke media massa. Di Gresik itu hanya diare ditambah dehidrasi berat masuk. Hanya sakit lemah ditambah penurunan kesadaran masuk ICU,” sambungnya.
Pengawasan Dokter dan Clinical Pathway
Direktur rumah sakit diminta meningkatkan kewaspadaan terhadap proses pelayanan yang berjalan di fasilitas masing-masing. Prihati secara khusus meminta pengawasan terhadap DPJP atau Dokter Penanggung Jawab Pelayanan diperkuat.
Setiap diagnosis dan tindakan pelayanan, menurut dia, perlu mengikuti clinical pathway yang selaras. Standar tersebut diperlukan agar dokter dan profesional pemberi asuhan menerapkan penanganan yang sama sesuai jalur klinis yang telah ditetapkan.
“Pastikan satu clinical pathway-nya. Siapa pun dokter, siapapun profesional pemberi asuhan itu melakukan hal yang sama sesuai dengan clinical pathway,” kata Prihati.
Modus Kecurangan yang Ditemukan
BPJS Kesehatan mencatat sejumlah bentuk kecurangan yang dapat terjadi dalam pelayanan rumah sakit. Salah satunya adalah manipulasi diagnosis atau prosedur, termasuk diagnosis yang tidak sesuai kondisi klinis dan upcoding untuk membuat diagnosis atau prosedur terlihat lebih berat.
Modus lain dapat berupa penambahan prosedur yang sebenarnya tidak dilakukan. Praktik tersebut berisiko menghasilkan penagihan yang tidak selaras dengan layanan medis yang diterima pasien.
Penagihan pelayanan yang tidak diberikan atau phantom billing juga menjadi bentuk kecurangan yang disorot. Contohnya, pasien dicatat menjalani rawat inap padahal tidak dirawat, atau tindakan ditagihkan meski tidak dilakukan.
Penggunaan identitas peserta tanpa adanya layanan nyata juga termasuk dalam kategori tersebut. Karena itu, kelengkapan dan kesesuaian dokumentasi pelayanan menjadi bagian penting dalam pengawasan fasilitas kesehatan.
Bentuk penyimpangan berikutnya mencakup pelayanan atau tindakan yang tidak sesuai indikasi medis. Kondisi itu dapat terjadi pada pemeriksaan penunjang yang tidak sesuai kebutuhan, tindakan invasif tanpa indikasi medis yang jelas, serta penggunaan obat atau alat kesehatan yang tidak sesuai indikasi.
Manipulasi kelas perawatan dan dokumentasi pelayanan turut disebut sebagai bentuk yang perlu dicegah. BPJS Kesehatan meminta rumah sakit memastikan seluruh proses layanan, diagnosis, prosedur, dan pencatatan berjalan sesuai ketentuan klinis serta administrasi.
